Охрана Труда

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта
Главная Примеры документов Примеры документов по предприятию Список працівників, які підлягають періодичним медичним оглядам

Список працівників, які підлягають періодичним медичним оглядам

ЗАТВЕРДЖЕНО

Роботодавець

_________________________

(найменування підприємства)

__________  ________________________

(підпис)                                                                                                                                                                                                                              (прізвище, ім’я та по батькові)

„______” ______________20___ р.

СПИСОК

працівників, які підлягають періодичним медичним оглядам

________________________у 20___ році

(найменування підприємства)

Табель-ний  № з/п

Цех, дільниця

Прізвище, ім’я та по батькові

Стать

(ч/ж)

Дата і рік

наро-дження

Професія,

(посада) за ДК

003:2005

Стаж

роботи в

даних умовах

Дата

остан-

нього

огляду

Назва шкідливих та

небезпечних факторів і №

пункту та підпунктів

Переліку шкідливих та

небезпечних факторів

виробничого середовища

і трудового процесу, при

роботі з якими

обов’язковий попередній

(періодичні) медичний

огляд працівників

Назва робіт і №

пункту та

підпунктів

Переліку робіт,

для виконання

яких є обов’яз-

ковим

попередній

(періодичні)

медичний огляд

працівників

Підлягає огляду

лікарів

лабораторні,

функціональ-ні та інші дослідження

(указати, які)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Уповноважена роботодавцем особа ____________      ___________________

(підпис)                         (П.І.Б.)

Погоджено

Лікар з гігієни праці ____________      __________________________

(підпис)                                (П.І.Б.)

М.П.

Дата _____________