Охрана Труда

Додаток 7
до пункту 2.16 Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій

1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________
2. Стать (ч/ж) __________________ _________________________________________________________
3. Рік народження_______________________________________________________________________
4. Місце проживання____________________________________________________________________
5. Місце роботи (назва підприємства)______________________________________________________
6. Цех, дільниця ________________________________________________________________________
7. Професія (посада) за ДК 003:2005________________________________________________________
8. Шкідливі та небезпечні виробничні фактори трудового процесу*
_______________________________________________________________________________________
(перелічити всі фактори)
9. Підстава для попереднього (періодичного) медогляду* _____________________________________
(указати конкретні пункти додатків 4, 5)
10. Підлягає огляду _____________ раз ________ на __________________________________________
11. Фахівцями (лікарями) ________________________________________________________________
12. Лабораторні, функціональні та інші дослідження _________________________________________
(перелічити)
Вага _____________, зріст ____________, АТ ___________________
Дані огляду спеціалістами комісії ЛПЗ ___________________________________________________
1.1. Терапевт**
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

________________
(підпис)

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

1.2. Невропатолог**
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

________________
(підпис)

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

1.3. Окуліст**
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

________________
(підпис)

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

1.4. ЛОР**
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

________________
(підпис)

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

1.5. Хірург**
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

________________
(підпис)

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

1.6. Гінеколог**
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

________________
(підпис)

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

1.7. Інші фахівці**
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

________________
(підпис)

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

2. Лабораторні дослідження
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3. Рентгенівські обстеження
_______________________________________________________________________________________
4. Функціональні та інші дослідження
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5. Діагнози
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

.ВИСНОВОК:

Придатний для роботи за професією _____________________________________________________
(назва професії за ДК 003:2005)

Придатний тільки на період _____________________________________________________________
за умови ______________________________________________________________________________
(заповнюється тільки при періодичних медичних оглядах)
Непридатний __________________________________________________________________________
(назва професії за ДК 003:2005 та причини)

Рекомендації комісії ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Підписи лікарів

Підпис голови комісії

_______________________
(особистий підпис)

__________________
(П. І. Б.)

М. П.

Дата заповнення картки

" ____ " ____________