ЗАТВЕРДЖЕНО
Роботодавець
_________________________
(найменування підприємства)
__________ ________________________
(підпис) (прізвище, ім’я та по батькові)
„______” ______________20___ р.
СПИСОК
працівників, які підлягають періодичним медичним оглядам
________________________у 20___ році
(найменування підприємства)
|
Табель-ний № з/п |
Цех, дільниця |
Прізвище, ім’я та по батькові
|
Стать (ч/ж) |
Дата і рік наро-дження |
Професія, (посада) за ДК 003:2005 |
Стаж роботи в даних умовах |
Дата остан- нього огляду |
Назва шкідливих та небезпечних факторів і № пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов’язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників |
Назва робіт і № пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є обов’яз- ковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників |
Підлягає огляду |
|
|
лікарів |
лабораторні, функціональ-ні та інші дослідження (указати, які) |
||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уповноважена роботодавцем особа ____________ ___________________
(підпис) (П.І.Б.)
Погоджено
Лікар з гігієни праці ____________ __________________________
(підпис) (П.І.Б.)
М.П.
Дата _____________