№ з/п

Назва цеху (дільниці)

Професія,

(посада) за ДК

003:2005

Кількість працівників за цією професією (тільки для періодичних медичних оглядів)

Назва шкідливих та небезпечних факторів і № пункту та підпунктів

Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов’язковий попередній

(періодичні) медичний огляд працівників

Назва робіт і № пункту та підпунктів

переліку робіт, для виконання яких є обов’язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників

Кількість осіб, які підлягають огляду (тільки для періодичних медичних оглядів)

усього

у т.ч. жінок

1

2

3

4

5

6

7

8

1

Офіс

Менеджер зі збуту, 1475.4

3

Користувачі персональних електронно-обчислювальних машин з відеотермі-налом – п. 5.2.4; зорово-напружені роботи, що пов’язані з безперервним стеженням за екраном дисплеїв, біль-ше 4 годин (за 8-годинну зміну) –  п. 6.2.3

________

3

3

2

Дільниця з виробництва

Слюсар-інструментальник,

7222.1

2

________

п. 11, роботи на механічному обладнанні

2

______

5

Виробничий цех

Прибиральник виробничих приміщень,

9132

1

п. 1.7.1,

хлор

________

1

1

4

Виробничий цех

Електрик участку,

3113

1

________

п.2, електротехнічний персонал;

п.1, роботи на висоті

1

______

Усього

8

5

Лікар з гігієни праці

М. П.

__________
(підпис)

__________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

Роботодавець

М. П.

__________
(підпис)

__________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

Представник трудового колективу

__________
(підпис)

__________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)