Ордер № ____
На підставі рішення держадміністрації _______________________ ________________________ від “__” ____________ 20__ р. за № _________ будинок № ______, кв. (кімната) № ________, що знаходиться в _________ ____________________ на вулиці _________________, і зайнятий ________ ___________________________, розміром житлової площі: ________ кв. м і не житлової: ________ кв. м з усіма надвірними будівлями та запасом палива підлягає негайній передачі у розпорядження ____________________
(найменування
_____________________ для розміщення ____________________
об`єкта) (для яких цілей)
Разом з приміщенням передається такий інвентар і обладнання:
1. Столи, стільці, шафи, лавки, дивани, вішалки, баки для питної води, канцелярські приладдя ______________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
2. Протипожежне обладнання.
Паливо передається з оплатою вартості за державними розцінками.
Приймання і здавання приміщень здійснити за актом.
Акт скласти у 3-х прим., із яких: один для об`єкта, другий - для виконавчого комітету ___________________________________________, третій - для власника будинку.
|
М. П. |
Голова держадміністрації _________________________ _________________________ (підпис, прізвище) |
|
“____” _______________ 20__ р. |
|