Титульний аркуш журналу
__________________________________________________________________
(підприємство, організація, установа)
ЖУРНАЛ
ПРОТОКОЛІВ ПЕРЕВІРКИ ЗНАНЬ
Розпочато "___"_______________20___ р.
Закінчено "___"_______________20___ р.
Внутрішній блок
|
№ з/п |
Прізвище, ім'я та по батькові, обіймана посада (спеціальність) і стаж роботи на цій посаді (спеціальність) |
Дата попередньої перевірки, група з електробезпеки |
Дата і причина перевірки, група з електробезпеки |
Тема перевірки (охорона праці, пожежна безпека, технологія робіт) |
Рішення комісії (знає, не знає) |
Дата наступної перевірки |
Підпис особи, що проходить перевірку |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Голова комісії _________________ _______________________
(підпис) (посада, П.І.Б.)
Члени комісії__________________ _______________________
(підпис) (посада, П.І.Б.)
__________________ _______________________
(підпис) (посада, П.І.Б.)