НАПРАВЛЕННЯ
на обов’язковий попередній медичний огляд працівника
Прізвище _____________________________________________________________________
Ім’я _________________________________________________________________________
По батькові ___________________________________________________________________
Рік народження ________________________________________________________________
Обрана професія (посада) за ДК 003:2005 __________________________________________
Характеристика умов праці: ______________________
Назва шкідливих та небезпечних факторів і № пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов’язкові попередній (періодичні) медичний огляд працівників___________________________
Назва робіт і № пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є обов’язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників _____________________________________
Підпис уповноваженої роботодавцем особи ________________ _______________
(П.І.Б.) (підпис)
Дата _________
(зворотня сторона)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Заступник головного лікаря з лікувальної роботи ___________ ______________
(П.І.Б.) (підпис)
М. П.
Прізвище ____________________________________________________
Ім’я _________________________________________________________
По батькові ___________________________________________________
Рік народження _______________________________________________
Працевлаштовується за професією (посадою)______________________
Висновок медичної комісії
Придатний (не придатний) до роботи _____________________________
за професією за ДК 003:2005 ____________________________________
(перелічити фактори виробничого середовища) у несприятливих умовах праці ________________
Лікар-терапевт цехової (територіальної, лікарняної) дільниці ________ ________
(П.І.Б.) (підпис)
Особиста печатка
Заступник головного лікаря з лікувальної роботи _________ _________
(П.І.Б.) (підпис)
Печатка ЛПЗ
Дата «____» ______________