Охрана Труда

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта
Главная Примеры документов Примеры документов по предприятию Направлення на обов’язковий попередній медичний огляд працівника

Направлення на обов’язковий попередній медичний огляд працівника

НАПРАВЛЕННЯ

на обов’язковий попередній медичний огляд працівника

Прізвище _____________________________________________________________________

Ім’я  _________________________________________________________________________

По батькові ___________________________________________________________________

Рік народження ________________________________________________________________

Обрана професія (посада) за ДК 003:2005 __________________________________________

Характеристика умов праці: ______________________

Назва шкідливих та небезпечних факторів і № пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов’язкові попередній (періодичні) медичний огляд працівників___________________________

Назва робіт і № пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є обов’язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників _____________________________________

Підпис уповноваженої роботодавцем особи ________________      _______________

(П.І.Б.)                                 (підпис)

Дата _________


(зворотня сторона)

ЗАТВЕРДЖЕНО

Заступник головного лікаря з лікувальної роботи ___________ ______________

(П.І.Б.)                    (підпис)

М. П.

Прізвище ____________________________________________________

Ім’я _________________________________________________________

По батькові ___________________________________________________

Рік народження _______________________________________________

Працевлаштовується за професією (посадою)______________________

Висновок медичної комісії

Придатний (не придатний) до роботи _____________________________

за професією за ДК 003:2005 ____________________________________

(перелічити фактори виробничого середовища) у несприятливих умовах праці ________________

Лікар-терапевт цехової (територіальної, лікарняної) дільниці ________     ________

(П.І.Б.)            (підпис)

Особиста печатка

Заступник головного лікаря з лікувальної роботи _________       _________

(П.І.Б.)                   (підпис)

Печатка ЛПЗ

Дата «____» ______________