Охрана Труда

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

Направлення на обов’язковий попередній медичний огляд працівника

НАПРАВЛЕННЯ

на обов’язковий попередній медичний огляд працівника

Прізвище _____________________________________________________________________

Ім’я  _________________________________________________________________________

По батькові ___________________________________________________________________

Рік народження ________________________________________________________________

Обрана професія (посада) за ДК 003:2005 __________________________________________

Характеристика умов праці: ______________________

Назва шкідливих та небезпечних факторів і № пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов’язкові попередній (періодичні) медичний огляд працівників___________________________

Назва робіт і № пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є обов’язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників _____________________________________

Підпис уповноваженої роботодавцем особи ________________      _______________

(П.І.Б.)                                 (підпис)

Дата _________


(зворотня сторона)

ЗАТВЕРДЖЕНО

Заступник головного лікаря з лікувальної роботи ___________ ______________

(П.І.Б.)                    (підпис)

М. П.

Прізвище ____________________________________________________

Ім’я _________________________________________________________

По батькові ___________________________________________________

Рік народження _______________________________________________

Працевлаштовується за професією (посадою)______________________

Висновок медичної комісії

Придатний (не придатний) до роботи _____________________________

за професією за ДК 003:2005 ____________________________________

(перелічити фактори виробничого середовища) у несприятливих умовах праці ________________

Лікар-терапевт цехової (територіальної, лікарняної) дільниці ________     ________

(П.І.Б.)            (підпис)

Особиста печатка

Заступник головного лікаря з лікувальної роботи _________       _________

(П.І.Б.)                   (підпис)

Печатка ЛПЗ

Дата «____» ______________